Όταν η γυναικολογική εξέταση από ραντεβού πρόληψης γίνεται ένα ακόμα τραύμα για τις επιζώσες βιασμού

Ένας βιασμός δεν αποτελεί μια one-off διαδικασία και αυτή είναι μια ακόμα παρανόηση που τον αφορά. Μαζί με το “freeze response”, το “πάγωμα” ενός θύματος μπροστά σε μια σεξουαλική επίθεση, που πολλοί θεωρούν πως αποτελεί ένδειξη συναίνεσης, η “επόμενη μέρα” ενός βιασμού, δεν γίνεται αντιληπτή ως την πρώτη μέρα μιας ζωής και ενός ψυχισμού που πλέον δεν είναι ο ίδιος. Το τραύμα ενός βιασμού έχει απολήξεις σε κάθε πυλώνα μιας ιερής καθημερινότητας. Από την επαναφορά σε μια κανονικότητα που όλο και απομακρύνεται, μετά το τραυματικό συμβάν, μέχρι τη σεξουαλική επαφή γενικώς, μέχρι σε κάτι που για τις γυναίκες είναι μια ετήσια ρουτίνα που δεν χρειάζεται και υπερβολική σκέψη και προετοιμασία: τη γυναικολογική εξέταση. Ναι, ένας βιασμός δεν αφήνει στο τραύμα τον έλεγχο μόνο της απόλαυσης στο μετέπειτα, αλλά και στην καθιερωμένη επίσκεψη στο γυναικολόγο για το τεστ-Παπ.

Γυναίκες που έχουν επιζήσει ενός τέτοιου συμβάντος, γυναίκες που το βίωναν κατ’εξακολούθηση, είτε από κακοποιητικούς συντρόφους είτε ως θύματα εμπορίας ανθρώπων, αποφεύγουν συστηματικά την καθιερωμένη επίσκεψη στον γυναικολόγο ή καταφεύγουν σε λύσεις όπως το να απαιτούν να τους χορηγηθεί μέθη ώστε να μη βιώσουν συνειδητά μια διαδικασία, στην οποία κάποιος άλλος έχει τον έλεγχο του σώματός τους, που της τραυματίζει εκ νέου. Κάπου εδώ, ανάμεσα σε ιστορίες παραβίασης και σεξουαλικής βίας που δεν φτάνουν ποτέ στα αυτιά μας, σε μια συγκυρία που ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ένας από τους πιο συχνούς, προκύπτουν μερικά ερωτήματα:

Η Γυναικολογία-Μαιευτική έχει ασχοληθεί αρκετά με τις επιζώσες βιασμού; Υπάρχει κάποιο πρωτόκολλο που να τις αφορά αποκλειστικά και να θυμίζει στο ιατρικό προσωπικό τη σημασία αποφυγής του επανατραυματισμού; Τι είναι αυτές οι “trigger φράσεις” που μπορεί να πει άθελά του και χωρίς να γνωρίζει τις “συνδέσεις” ένας γιατρός κάνοντας μια επιζώσα να θέλει να διακόψει εδώ και τώρα μια γυναικολογική εξέταση; Πώς λειτουργεί το τραύμα; Εξηγείται το πώς αυτό μπορεί να μετατρέψει το τεστ-Παπ σε μια εξέταση και διαδικασία προς αποφυγή για μια γυναίκα;

Μιλήσαμε με τον Χρήστο Μάντζιο, γυναικολόγο-μαιευτήρα, και την Ίριδα Κρέμερ, ψυχοθεραπεύτρια-σεξολόγο, για το πώς για τις επιζώσες βιασμού η γυναικολογική εξέταση μπορεί από ένα σημαντικό βήμα πρόληψης να μετατραπεί σε εμπειρία επανατραυματισμού και για τους τρόπους με τους οποίους μπορεί να τη διευκολύνει για εκείνες ένας πραγματικά ενημερωμένος γιατρός.

Μια επιζώσα βιασμού στην αίθουσα γυναικολογικής εξέτασης

Ο γυναικολόγος-μαιευτήρας Χρήστος Μάντζιος έχει αντιμετωπίσει αρκετές περιπτώσεις γυναικών που έχουν κακοποιηθεί σεξουαλικά ή που είχαν μια τραυματική εμπειρία γυναικολογικής εξέτασης στο παρελθόν. Μπορεί να επιβεβαιώσει πως για εκείνες η γυναικολογική εξέταση, “ρουτίνας” για άλλες, μπορεί να προκαλέσει σημαντικό άγχος. “Για τέτοιες ασθενείς, η εξέταση μπορεί να είναι σχεδόν αφόρητη και μπορεί να αποτρέψει την ασθενή από την αναζήτηση της κατάλληλης υγειονομικής φροντίδας”, αναφέρει ο κ.Μάντζιος. Αυτό το άγχος μπορεί να γίνει αντιληπτό από έναν γιατρό, ο οποίος είναι ενημερωμένος και μπορεί να αντιληφθεί από τη γλώσσα του σώματος της ασθενούς τη δυσφορία, την προσπάθεια του σώματός της να αποτραβηχτεί, αλλά ακόμα και την άμεση άρνηση να κάνει την εξέταση. Πάντα, σε αυτές τις περιπτώσεις και σε ό,τι αφορά τη σχέση γιατρού-ασθενή, μεγάλο ρόλο παίζει και ο παράγοντας ενσυναίσθηση.

Σύμφωνα με τον Χρήστο Μάντζιο, επιζώσες τέτοιων τραυματικών καταστάσεων σπανίως τις μοιράζονται ανοιχτά με τον γυναικολόγο. “Οι επιζώσες ενός τραύματος ιστορικά είναι γνωστό πως δεν έχουν αναγνωριστεί επαρκώς ή δεν έχουν λάβει την απαραίτητη φροντίδα από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης γενικά. Ως εκ τούτου, όλοι οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης, και ειδικά οι γυναικολόγοι θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση για προειδοποιητικά σημάδια πιθανού προηγούμενου τραύματος ή/και διαταραχής μετατραυματικού στρες τα οποία και εγώ έχω συναντήσει αρκετές φορές σε ασθενείς”, τονίζει.

Για αυτόν ακριβώς το λόγο είναι σημαντικό να μπορεί να αντιληφθεί ένας επαγγελματίας υγείας τα συμπτώματα μετατραυματικού στρες που μπορεί να γίνουν εμφανή κατά τη διάρκεια μιας εξέτασης: 

• Φυσιολογική αντίδραση δυσφορίας, όπως φοβική αντίδραση σε δυνατούς ήχους
• Αρνητικές αλλαγές στη γνωστική λειτουργία και τη διάθεση, όπως το επίπεδο ή θυμωμένο συναίσθημα, που μπορεί να προκύψουν απρόβλεπτα ή με ανεπαίσθητα ερεθίσματα
• Σωματικά συμπτώματα όπως πονοκέφαλος, αϋπνία, απώλεια βάρους, κοιλιακό άλγος και σεξουαλική δυσλειτουργία
• Συμπεριφορά αποφυγής τυχόν αισθητηριακών υπενθυμίσεων του τραυματικού γεγονότος
• Υπερδιέγερση, υπερεπαγρύπνηση και/ή αυξημένο άγχος
• Αποσύνδεση
• Εξαιρετική δυσπιστία ή αντιπάθεια προς τον πάροχο ή απέναντι σε άτομα με θέσεις εξουσίας
• Ανεξήγητα υποτροπιάζοντα τραύματα ή μώλωπες

Τα δείγματα ότι μια γυναίκα μπορεί να είναι θύμα σεξουαλικής κακοποίησης κατ’εξακολούθηση, και ίσως και θύμα human trafficking είναι αυτά:

• Επαναλαμβανόμενες σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις
• Συχνές εγκυμοσύνες
• Συχνές αμβλώσεις
• Καθυστερημένη παρουσίαση για φροντίδα
• Συνοδός που προσπαθεί να μιλήσει για την ασθενή και αρνείται να φύγει
• Ασυμφωνίες στο ιστορικό

Πώς λειτουργεί το τραύμα

Όταν μιλάμε για έναν βιασμό, μιλάμε για ένα “τραύμα”. Μια από τις λέξεις που μπορεί να χρησιμοποιούνται πλέον καταχρηστικά, αλλά δεν μπορούμε να είμαστε σίγουροι πως γίνονται στα αλήθεια κατανοητές σε βάθος, ως μηχανισμοί. Η Ίρις Κρέμερ περιγράφει το τραύμα ως “μια πληγή στο μυαλό, στην ψυχή μας”.

“Ένας βιασμός πλήττει την αυτοεκτίμηση της γυναίκας, την σχέση της με το σώμα της, την σεξουαλική της ταυτότητα και ρόλο ως σεξουαλικό ον. Ειδικά όταν ένα τέτοιο συμβάν λαμβάνει χώρα σε μία παιδική ή εφηβική ηλικία που ένα κορίτσι πλάθεται και ψάχνει να βρει την σεξουαλική της υπόσταση και ταυτότητα, τότε η επίδραση του γεγονότος μπορεί να είναι ακόμα πιο βαθιά και καθοριστική στην μετέπειτα σεξουαλική της συμπεριφορά. Η ίδια η σεξουαλική πράξη, μετά από έναν βιασμό, γίνεται από μόνη της ένα τεράστιο φοβογόνο ερέθισμα για τη γυναίκα, με αποτέλεσμα το σεξ να της προκαλεί υψηλό άγχος, καθώς το εκλαμβάνει ο εγκέφαλός της ως απειλή”, εξηγεί.

“Η γυναίκα μπορεί συχνά να αναπτύξει φοβίες όπως αγοραφοβία, καθώς η σκέψη του να βγει μόνη της από το σπίτι, ειδικά αν η κακοποίηση έχει συμβεί σε εξωτερικό, δημόσιο χώρο, την αναστατώνει και της ενεργοποιεί για ακόμα μία φορά το άγχος της. Επίσης, συχνά βλέπουμε συννοσηρότητα με κατάθλιψη καθώς η ζωή του θύματος όπως την γνώριζε έως το συμβάν μοιάζει να καταρρέει και η ίδια να μη μπορεί να ξαναβρεί τον εαυτό της και την υπόσταση της στο κοινωνικό, εργασιακό, ακόμα και οικογενειακό περιβάλλον κάποιες φορές”, εξηγεί.

Το τεστ-Παπ ως επανατραυματισμός που παρεμποδίζει την πρόληψη

Πολύ συχνά, περισσότερο συχνά από όσο μαθαίνουμε, επιζώσες βιασμού είτε αποφεύγουν εντελώς τις γυναικολογικές εξετάσεις, το τεστ-Παπ, την κολποσκόπηση, τη μαστογραφία, θέτοντας, σύμφωνα με τον Χρήστο Μάντζιο την υγεία τους σε κίνδυνο, “ειδικά αν ιδικά αν ληφθεί υπόψη η συνύπαρξη και άλλων καταστάσεων σε αυτές, όπως οι ψυχικές διαταραχές, ο εθισμός στο αλκοόλ και η κατάχρηση ουσιών”.

Αυτό σε έναν μεγάλο βαθμό είναι ζήτημα ελέγχου ή πιο σωστά, πλήρους απουσίας του. “Η εξέταση τεστ-Παπ φέρνει τη γυναίκα σε μία θέση που ένας τρίτος, έξω από τον εαυτό της θα παρέμβει στο σώμα της, άρα δεν κατέχει τον έλεγχο, όμως στις περισσότερες περιπτώσεις αυτό που δυσκολεύει τη γυναίκα είναι η διείσδυση του όποιου ιατρικού εργαλείου/αντικειμένου στο κόλπο της, ακόμα και η δακτυλική εξέταση, που της ξυπνά με άμεση και έντονη αίσθηση την στιγμή της κακοποίησης“, τονίζει η κ.Κρέμερ.

“Η γυναίκα μπορεί να νιώσει πόνο καθώς ο κόλπος της σαν μια φυσική άμυνα του οργανισμού σε οτιδήποτε προσπαθεί να διεισδύσει το κόλπο της, ενδέχεται να πραγματοποιήσει σύσπαση και να σφίξει με αποτέλεσμα η είσοδος οποιοδήποτε αντικειμένου να της προκαλεί αφόρητο πόνο έως να είναι αδύνατο να εισέλθει, ενώ παράλληλα για ακόμα μία φορά το άγχος της έχει εκτοξευθεί. Σε αυτή τη περίπτωση μπορεί ο/η ίδιος/α ο/η γιατρός να θεωρήσει απαραίτητη την χρήση αναισθησίας προκειμένου να ολοκληρωθεί η εξέταση. Πολλές γυναίκες θύματα βιασμού αποφεύγουν επ’ αόριστο την όποια γυναικολογική εξέταση αλλά και την όποια ιατρική εξέταση/επέμβαση απαιτεί αναισθησία ολική ή τοπική, όταν ως θύματα έχουν υποστεί ολική ή μερική νάρκωση από τον θύτη τους, μέσω κάποιας ναρκωτικής ουσίας προκειμένου να έχουν μειωμένη αντίσταση”, περιγράφει η κ.Κρέμερ.

Τα λάθη που μπορεί να κάνει άθελά του ένας γυναικολόγος και οι trigger φράσεις

Η γυναικολογική εξέταση μπορεί να μετατραπεί σε έναν αυτοματισμό,σε μια σειρά από ενορχηστρωμένες κινήσεις-καρμπόν. Αυτή η πρακτική -αναπόφευκτη ενδεχομένως για έναν επαγγελματία Υγείας- δυσχεραίνει την εξέταση γυναικών που χρειάζονται μια μεταχείριση που να σέβεται το τραύμα τους. Ρωτάω τον κ.Μάντζιο ποιο είναι το πιο συχνό λάθος που κάνουν οι γυναικολόγοι εξετάζοντας μια επιζώσα βιασμού. “H μη αποφυγή του επανατραυματισμού ίσως είναι ένα συχνό λάθος”, απαντά αμέσως. “Ο επανατραυματισμός αναφέρεται στην κατάσταση της επανεμφάνισης του τραυματικού γεγονότος με τη μορφή αναμνήσεων, εφιαλτών, ενοχλητικών σκέψεων ή αναδρομών στο παρελθόν. Αυτά μπορεί να προκληθούν από διάφορα ερεθίσματα, όπως το χτύπημα μιας πόρτας, η στάση ή ο τόνος της φωνής των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης ή το άγγιγμα μιας ασθενούς χωρίς να ζητηθεί και να ληφθεί η άδειά της”.

Πώς μπορεί να αποφευχθεί ο επανατραυματισμός, μιας και αποτελεί το κλειδί για την ενίσχυση και τη διατήρηση μιας σχέσης εμπιστοσύνης με τον ασθενή; Σύμφωνα με τον κ.Μάντζιο, “οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης μπορούν να μάθουν πώς να αναγνωρίζουν και να παρεμβαίνουν για να αποτρέψουν την εκ νέου ενεργοποίηση του τραύματος και γι’ αυτό χρειάζεται να ανατρέξουν στους κατάλληλους πόρους και πηγές όπως αυτές υποδεικνύονται διεθνώς. Ένα απλό παράδειγμα είναι η σύσταση για αποφυγή φράσεων όπως “χαλάρωσε” ή “δεν θα πονέσει’’ οι οποίες μπορεί να είναι ίδιες με τις εκφράσεις που χρησιμοποιήσε το άτομο που προκάλεσε το τραύμα. Είναι τέλος σημαντικό, ότι ο γιατρός δεν πρέπει ποτέ να προχωρήσει την εξέταση στο πλαίσιο της άρνησης της ασθενούς, ανεξάρτητα από το πόσο ιατρικά απαραίτητη θεωρεί ο γιατρός την εξέταση. Κατά την πρώτη αναγνώριση της δυσφορίας της ασθενούς, ο γιατρός θα πρέπει να σταματήσει τη φυσική εξέταση και να αντιμετωπίσει τις ανησυχίες της ασθενούς”.

Για την κ.Κρέμερ, “η επεξήγηση της κάθε κίνησης του/της γιατρού την ώρα της εξέτασης είναι πολύ σημαντικό κομμάτι κι ειδικά αν η όποια κίνηση προκαλέσει τον πόνο ή δυσάρεστη αίσθηση στην γυναίκα που ο/η γιατρός είναι σε θέση να το γνωρίζει ήδη. Φυσικά και πριν την έναρξη της εξέτασης είναι σημαντικό να δοθεί χρόνος στην γυναίκα να εκφράσει τους φόβους της, τις ανησυχίες της και να θέσει τους όρους της ως προς τι επιθυμεί να κάνει ο/η γιατρός στην περίπτωση που νιώσει την οποιαδήποτε δυσφορία ή πόνο. Επίσης, αν η ίδια η γυναίκα το επιθυμεί είναι σημαντικό να συνοδεύεται από άτομο εμπιστοσύνης, το οποίο άτομο θα επιτρέψει ο/η γιατρός να παρευρίσκεται την ώρα της εξέτασης στον χώρο της εξέτασης, σύμφωνα με τις επιθυμίες της”.

Παράλληλα, οι ερωτήσεις που αφορούν το ίδιο το περιστατικό κακοποίησης είναι ακόμα μια παραβίαση, αν δεν έχει εκκινήσει η ίδια η ασθενής αυτή τη συζήτηση, σύμφωνα με τη ψυχολόγο. “Αν αυτό κριθεί απαραίτητο από τον/την γιατρό καθώς μπορεί να υπάρχει τραυματισμός στην περιοχή, πρέπει η γυναίκα να ενημερωθεί και να ερωτηθεί αν είναι έτοιμη ψυχολογικά να απαντήσει σε τέτοιου είδους ερωτήσεις κι αν αρνηθεί να μην πιεστεί ως προς αυτό και να της δοθεί ο χρόνος να υπάρξει εκ νέου άλλο ραντεβού με το γιατρό, εκτός φυσικά αν η κατάστασή της κρίνεται ιατρικά κρίσιμη που και πάλι θα πρέπει να ενημερωθεί λεπτομερώς από τον/την γιατρό πριν προβεί σε όποια ενέργεια”, εξηγεί.

Realise|Recognise|Respond: οι οδηγίες που έχει κάθε γυναικολόγος για τέτοιες περιπτώσεις

Ο κ. Μάντζιος τονίζει τη σημαντικότητα της εφαρμογής μιας συγκεκριμένης, κοινής προσέγγισης, που να λαμβάνει a priori την πιθανότητα τραύματος σε κάθε συνάντηση με ασθενή, συμπεριλαμβανομένων και των αρχικών κιόλας αλληλεπιδράσεων. Ναι, ακόμα και τα πρώτα τηλεφωνήματα ή την αρχική ανταλλαγή στοιχείων στον χώρο υποδοχής των ασθενών. “Αυτή η προσέγγιση βοηθά όλο το προσωπικό να αναγνωρίζει πιθανά προειδοποιητικά σημάδια και να επικοινωνεί και να αλληλεπιδρά κατάλληλα με άτομα που έχουν εκτεθεί σε τραύμα. Υπάρχει μια καθοδήγηση από την Substance Abuse and Mental Health Services Administration για το κλινικό προσωπικό σχετικά με τα τέσσερα R της ευαισθητοποιημένης στο τραύμα φροντίδας και είναι η εξής: Realise – συνειδητοποίησε, Recognise – αναγνώρισε, Respond ανταπoκρίσου και Resist Retraumatization – απόφυγε τον επανατραυματισμό)”, αναφέρει.

“Για όλες τις ασθενείς, αλλά ιδιαίτερα για τα θύματα και τις επιζώσες τραύματος, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να αποκτήσουν τις δεξιότητες για τη λήψη ιστορικού και την διεξαγωγή εξέτασης σε μια ατμόσφαιρα ασφάλειας και εμπιστοσύνης, διατηρώντας παράλληλα την ασθενή όσο το δυνατόν πιο άνετα συναισθηματικά και σωματικά”.

Οι στρατηγικές που έχουν βρεθεί χρήσιμες περιλαμβάνουν:

• Παρουσιάστε τον εαυτό σας και συστηθείτε με όνομα, τίτλο και ρόλο.
• Ακούστε χωρίς να κρίνετε. Προσέξτε τη γλώσσα του σώματος.
• Επικοινωνήστε κάνοντας τις κατάλληλες ερωτήσεις με ευαισθησία.
• Έχετε μαζί σας έναν βοηθό ή/και το άτομο υποστήριξης της επιλογής της ασθενούς.
• Περιγράψτε την εξέταση ή τη διαδικασία, τα εργαλεία που θα χρησιμοποιηθούν και το σκεπτικό με όση λεπτομέρεια θα ήθελε η ασθενής.
• Χρησιμοποιήστε καθησυχαστική γλώσσα (π.χ. “Όταν είστε έτοιμη και με την άδειά σας”). Αυτό δίνει στην ασθενή τον έλεγχο και την ευκαιρία να αναπνεύσει βαθιά και να αξιολογήσει το επίπεδο άνεσης και εμπιστοσύνης της.
• Ποτέ μην προχωρήσετε εκτός εάν χορηγηθεί προφορικά η άδεια και σταματήστε αμέσως εάν σας ζητηθεί.
• Πάντα σταματάτε εάν η ασθενής αποσύρεται, κλείνει τα πόδια της, φωνάζει ή αποστασιοποιείται. Εάν συμβεί αυτό, μην επιχειρήσετε ξανά εξέταση εκείνη την ημέρα, εκτός εάν ζητηθεί συγκεκριμένα από την ασθενή.
• Οι ερωτήσεις στις ασθενείς σχετικά με πιθανούς παράγοντες ενεργοποίησης-πυροδότησης (triggers), καθώς και προηγούμενες θετικές εμπειρίες με εξετάσεις ή διαδικασίες, μπορεί να βοηθήσουν τους κλινικούς ιατρούς να αποφύγουν αυτά τα triggers και να μειώσουν την ενόχληση της ασθενούς τους.
• Για τις φυσικές εξετάσεις και τις επεμβάσεις, υπενθυμίζουμε στην ασθενή ότι έχει τον έλεγχο του εάν η εξέταση ή η επέμβαση θα πραγματοποιηθεί, θα ολοκληρωθεί ή θα σταματήσει στη μέση. Πιστεύεται ότι αυτή η προσέγγιση ενισχύει την εμπιστοσύνη των ασθενών στον πάροχο. Επιπλέον, ο πάροχος φροντίδας πρέπει να είναι προετοιμασμένος να διαχειριστεί ένα αποσυνδετικό συμβάν εάν αυτό συμβεί.

Έχει μεριμνήσει η ιατρική για τις επιζώσες βιασμού;

Σύμφωνα με τον κ.Μάντζιο τα δεδομένα από μελέτες δεν είναι αρκετά για να δώσουν μια σαφή απάντηση σε αυτό το ερώτημα. Ίσως και αυτό από μόνο του να λέει πολλά. “Οι πληροφορίες σε αυτό το θέμα προέρχονται σε μεγάλο βαθμό από την κλινική εμπειρία των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων των κλινικών οικογενειακών ιατρών, μαιευτήρων-γυναικολόγων, ψυχιάτρων, ψυχολόγων και κοινωνικών λειτουργών που έχουν ευρεία εμπειρία σε αυτόν τον τομέα”, εξηγεί.

“Τα τραυματικά συμβάντα δυστυχώς δεν είναι ασυνήθιστα. Όταν σχεδόν μία στις τρεις ενήλικες γυναίκες αναφέρουν τουλάχιστον μία σωματική επίθεση από έναν σύντροφο και μία στις έξι Αμερικανίδες αναφέρει ότι είναι θύμα απόπειρας ή ολοκληρωμένου βιασμού και όταν μία στις πέντε γυναίκες μεταξύ 18 και 44 ετών αναφέρει σεξουαλικό εξαναγκασμό από έναν άνδρα, τότε σίγουρα έχουμε ακόμα πολλά να κάνουμε για αυτές τις γυναίκες.”